TSV-500GP貸出受付フォーム

確認事項 必須
お申込み前に、以下の内容をご確認ください。
・貸出期間は原則として1週間となります。
・返却時の送料はお客様のご負担となります。(元払いにてご返却ください)
・機器の在庫状況により、ご希望の日程に添えない場合がございます。
会社名、法人名など
部署名
役職
氏名 必須
氏名
[姓]
[名]
（全角で入力してください）
カナ
[姓]
[名]
（全角で入力してください）
メールアドレス 必須
メールアドレス
（半角 @を含むアドレスを入力してください）
メールアドレス(確認入力)
（メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)
電話番号 必須
連絡先電話番号
（半角数字で入力してください。 例：03-0000-0000）
会社ご住所 必須
郵便番号 （7桁の半角数字で入力してください。 例：999-9999）

都道府県
住所(郡市区) （郡、市、区を入力してください）
住所２(それ以降) （町名、番地を入力してください）
住所３(マンション名等) （マンション・ビル名等あれば記入してください）
貸出品送付先住所
「会社ご住所」と送付先が異なる場合は、こちらに入力してください
郵便番号 （7桁の半角数字で入力してください。 例：999-9999）

都道府県
住所(郡市区) （郡、市、区を入力してください）
住所２(それ以降) （町名、番地を入力してください）
住所３(マンション名等) （マンション・ビル名等あれば記入してください）
貸出品送付先宛名
送付先宛名にご希望がある場合は、こちらに入力してください
貸出品送付先電話番号
連絡先電話番号
（半角数字で入力してください。 例：03-0000-0000）
貸出希望製品 必須
貸出希望製品 その他
「その他」を選択した場合は、内容を入力してください
利用目的
利用目的「その他」
「その他」を選択した場合は、内容を入力してください
想定使用環境
想定使用環境 その他
「その他」を選択した場合は、内容を入力してください
貸出開始希望日 第1希望 必須
貸出期間は原則1週間といたします。貸出はご依頼日から3営業日以降でご指定ください。
貸出開始希望日 第2希望 必須
貸出期間は原則1週間といたします。貸出はご依頼日から3営業日以降でご指定ください。
備考
その他ご質問やご相談があればご記入ください
同意項目 必須
・本貸出品は、申請者の管理下における評価・検証目的に限り使用します。
・目的外利用、不特定多数への回覧、転売・譲渡、分解・無断改造は行いません。
・申請者もしくは利用者の過失による破損・故障・紛失については、修理費用または相当額をご負担いただく場合があります。

個人情報の取り扱いについて

お客様に入力いただきました個人情報はシチズングループのプライバシーポリシー及び、当社のプライバシーポリシーに基づいて厳重に管理致します。
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