個人情報の開示等を請求するときに必要な依頼書

1. 安全管理上、電話、Eメール又はFAX等による受付はしておりません。ご依頼の際は、該当する依頼書に必要事項を記入し、弊社指定の確認書類とともに、下記の弊社個人情報お問い合わせ窓口宛に郵送にてご提出ください。その際は、簡易書留郵便や配達記録郵便等配達の記録が確認できる方法にてご送付ください。なお、郵送料等必要書類等のご提出に要する費用はご請求者様のご負担とさせていただきます。
   
   シチズンTIC株式会社　個人情報お問い合せ窓口
   〒184-0013　　　東京都小金井市前原町5-6-12
2. ご依頼いただいた手続を進めるにあたり、ご本人又は代理人に弊社からごお問い合わせをさせていただく場合がございますのでご了承ください。
3. 次に定める場合においては、ご本人又は代理人によるご依頼に対応いたしかねます。不開示等を決定した場合は、その旨及び理由を付記してお知らせいたしますことをご了承ください。
   ① 依頼書に記載された情報と弊社が保有する情報とが一致しないなど、ご本人の確認をとることができない場合
   ② 代理人によるご依頼について、代理権が確認できない場合
   ③ 依頼書の記載内容により、弊社が保有する個人情報を特定できなかった場合
   ④ その他法令等で定められた事項に該当する場合

個人情報の開示を請求する場合

個人情報開示依頼書
（特定個人情報を除く）

書式のダウンロード:WORD形式（27KB）

個人情報の訂正を請求する場合

個人情報訂正依頼書
（特定個人情報を除く）

書式のダウンロード:WORD形式（26KB）

個人情報の利用停止等を請求する場合(*)

個人情報利用停止等依頼書
（特定個人情報を除く）

書式のダウンロード:WORD形式（27KB）

(*) ご依頼による個人情報の消去や利用停止により、ご要望に沿ったサービスの提供ができなくなることがございますことをご了承ください。